Q : 頭痛持ちです。鎮痛剤で治まるので、つい病院に行くタイミングを逃します。（37歳女性）

A : 頭痛は実によくある症状ですよね。頭の一部もしくは全体の痛みや首後ろ、頭の付け根や、眼の奥の痛みも含んで頭痛といいます。
頭痛は大きな分類で2つ、脳出血や骨折による頭痛など全身の病気による頭痛「症候性頭痛」と、頭の中や外そのものに異常のない「機能性頭痛・慢性頭痛」に分かれます。ご相談者様は頭痛持ちとおっしゃられると後者の慢性頭痛でしょうか。
慢性頭痛は、脳の機能障害によって引き起こされ、通常は器質的な異常を残しません。しかし、脳に一時的に何らかの病態が起こり、頭痛のみでなく様々な症候を生ずるものです。そして、自覚症状が主であるため患者さんとのお付き合いが長くなることの多い病気でもあります。
私どもはプライマリケア（かかりつけ医療）の役割として各科に横断的な診療を心がけております。頭痛に関しては、緊張型頭痛、片頭痛、群発頭痛、後頭神経痛、薬物による頭痛などの機能性・慢性頭痛の治療に当たりながら、クモ膜下出血や髄膜炎、脳血管障害などの重篤な症候性頭痛の原因となる疾患には地域の総合病院、専門科の先生方と協力して診療にあたっています。
よくある疾患の症状と治療を簡単に紹介いたします。片頭痛は、生活に支障のある頭痛で日常動作により悪化します。悪心、嘔吐を伴い、音、光などの刺激で悪くなる傾向があります。緊張型頭痛は、両側からの圧迫や締め付け感が特徴で、持続時間は長く、ストレスや肩こりで誘発されます。通常は嘔気などは伴うことは少ないです。群発頭痛は、激しい頭痛発作が片側のそこかしこに集中して起こります。持続は15～180分（大部分は1～2時間）と言われます。
これら慢性頭痛の大規模な調査によると日本人成人の8.4％もの方が片頭痛に悩まされており、そのうち日常生活に支障がある方の割合は74％にも上ると言われます。その割に、定期的に医療機関を受診されている方はたったの2.7％に過ぎず、ざっと計算してみると1000万人近くのかたが日常生活に支障があるまま医療機関を受診せずに過ごしていることになります。これは社会の大きな損失につながる可能性のある大変な数字です。
近年は診断も治療薬も進んでおります。当院内科外来では専門医とも相談しながら診療にあたっております。また、通院が困難な状態の方々には川崎市川崎区小田地域を中心に訪問診療も行っております。お困りの方はぜひご相談ください。

参考文献
◇坂井文彦　頭痛の疫学と医療経済学　神経研究の進歩, 2002　p343-
◇五十嵐　久佳　片頭痛慢性化が社会活動に与える影響　臨床神経学　53巻11号　2013　ｐ1225-
◇竹島多賀夫ら 頭痛　今日の臨床サポート　著者最終レビュー2018/10/26
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Q : 最近、身体がダルい日が多く、微熱が1週間ほど続いています。（63歳女性）

 A : ダルさ＝倦怠感・疲労と微熱ですね。診察室へも多くいらっしゃいます。今週はお出かけが続いて日中頑張りすぎたのか、夕方から始まる倦怠感と微熱に悩まされますが、朝になると幾分かよくなっている時にはどうしたらよいのか、いっしょに考えてみましょう。
倦怠感・疲労を訴える成人人口は1割から3割にも登ります。いつから症状があるのか、そして眠気や呼吸困難、筋力低下などほかの症状に有無が重要です。また 微熱は一般的に腋下温37.4℃までの体温上昇を言い、病的な発熱と、病的意義のないものの両方が含まれると言われます。原因や経過についてご本人といっしょに記録して、経過を追いながら考えてゆくことが大切で、時には体温表（熱型表）につけていただくこともあります。
微熱は自然軽快することがあるので、経過観察とすることが多いですが、苦痛が強い場合には、解熱剤を使います。一方で微熱は感染症や膠原病、薬剤熱などが原因のこともあり必要に応じて専門科と相談しながら診療にあたってゆきます。
また、倦怠感・疲労と切っても切れないのが睡眠障害です。眠るときには部屋を暗くしていますか？テレビやラジオ、携帯電話・タブレット等を寝室で使用していませんか？高齢の方は日中に明るい窓際で過ごし、昼と夜のリズムを付けることも重要です。睡眠障害は入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒などに分けられますが、自分にあった睡眠時間の確認や睡眠時の無呼吸の有無も治療方針にかかわってきます。もし、単純な睡眠時間の不足であれば、睡眠時間の確保、かたや時間がない方は日中30分以内の仮眠が効果的です。
6カ月以上継続する疲労は「慢性疲労」と呼ばれ、精神科的な疾患も考慮し専門科への相談も考えながら診療してゆきましょう。
当院内科では主に身体的な疾患については血液検査や画像検査を組み合わせて診断と治療を行ってゆきます。軽度の貧血やビタミン不足から眠気や倦怠感・疲労が見られることもありますので、ご相談者様もご家族様も健康診断からぜひご相談ください。（金崇豪）

参考文献
◇鈴木智晴　徳田安春　疲労・倦怠感　今日の臨床サポートhttps://clinicalsup.jp/jpoc
◇横江正道　野口善令　微熱  今日の臨床サポート
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Q : 最近よくため息がでます。好きだった買い物もすぐに疲れてしまいます。（55歳女性）

A : 女性の50代、子育てもお仕事もひと段落、さぁこれからますます人生が充実してくる年代！とはいえ、どなたでも気分の波はありますよね。まずはお食事、睡眠、運動などご自身の生活の見直しからです！鉄分やビタミン、繊維質、タンパク質など栄養のあるものをしっかり摂りましょう。夜更かしに気を付けて、散歩やジョギング、筋力トレーニングなども時に有効です。しかしながら、楽しめていた趣味が楽しめない、集中力が続かない、食べられない、眠れない、考えられないなどの不調が長く続いて生活に支障をきたすようでは注意が必要です。あまり悩みすぎずに医療機関に相談することも選択肢の一つです。

いわゆる町の診療所、プライマリケア医を受診される方の一部はうつ病圏であるといわれ、その代表的な症状として、1）ほとんど毎日の抑うつ気分、2）興味、喜びの著しい減退、3）著しい体重減少、あるいは体重増加、4）睡眠障害、5）精神運動性の焦燥または制止、6）易疲労性、気力の減退、7）無価値感、不適切な罪責感、8）思考力や集中力の減退、9）自殺念慮、自殺企図――が挙げられます。
鑑別診断としては適応障害、軽躁・躁病などの精神疾患から、更年期障害や甲状腺機能障害などの身体疾患および薬剤や認知症、低活動性せん妄、アルコール誘発性を考慮します。

抑うつ症状をきたす方の中には背景に実社会における様々な不安を抱えている方も多くいらっしゃり、治療方法の判断は難しいことも多くあります。当院では院内外の専門の先生とも連携しながら、安定期の治療継続などに携わっております。質問者様もお気軽にご相談ください。
また、当院の物忘れ外来には、楽しめない、食べられない、眠れないなど訴える方も多く来院されますが、ご高齢の方は薬物療法による副作用が出現しやすいため、抑うつ症状に対して薬剤を使用する際は少量から開始し、ご本人だけでなくご家族とも情報共有しながら経過にあわせて慎重に薬剤の種類や量を調節しています。

参考文献
◇上島国利　尾鷲登志美　うつ病：今日の臨床サポートhttps://clinicalsup.jp
◇木村勝智　プライマリ・ケアにおける「不安」の評価法　総合診療 27巻9号 （2017年9月）
◇谷将之　大坪天平　高齢者のうつ病 (押さえておきたい! 心身医学の臨床の知 44)
– 心身医学, 2012

Q : 最近、家の中でよくつまづきます。父がパーキンソン病でしたが、まさか遺伝はしませんよね。（57歳女性）

A：段差も何もないところで転んでしまうこと、ありますよね。私の友人は足の小趾をぶつけることが多く困っています。さて、パーキンソン病とは、振戦（ふるえ）、動作緩慢、筋強剛（筋固縮）、姿勢保持障害（転びやすいこと）の４つを主な運動症状とする病気です。つまづきやすい＝転びやすいと解釈してお話を進めていきましょう。
パーキンソン病は50歳－65歳で起こることが多い病気です。40歳以下で起こる場合は、若年性パーキンソン病と呼ばれます。
ほとんどの方では特別な原因はありません。神経細胞の中にαシヌクレインというタンパク質が凝集して溜まることがありますが、食事や職業、住んでいる地域など、原因となる特別な理由はありません。根本的原因は特定されていませんが、病態として大脳の下にある中脳の黒質ドパミン神経細胞が減少することで体が動きにくくなり、ふるえが起こりやすくなります。

質問者様もご心配の点ですが、パーキンソン病の９割以上は遺伝しません。稀に、若年性の一部で家族内に同じ病気の方がおられ、遺伝子が確認されると家族性パーキンソニズムと言われます。最近は，孤発性か家族性かを問わず、遺伝子の異常，あるいは遺伝子と環境因子の相互作用でおこる疾患であると考えられるようになり、治療法の開発研究も神経変性機構への介入実験を通じて進められているのが現状です。

症状には運動症状と非運動症状があり、運動症状として初発症状はふるえ（振戦）が最も多く、次に動作の緩慢さ、痛みなどがありますが、姿勢保持障害やすくみ足、筋強剛で発症することはないようです。ふるえは安静時の振戦で、動かすとふるえは小さくなります。動作緩慢は動きが遅くなり細かい動作がしにくくなることです。最初の一歩が踏み出しにくくなる「すくみ」が起こることもあります。姿勢保持障害はバランスが悪くなり転倒しやすくなることです。姿勢保持障害は病気が始まって数年してから起こります。筋強剛は他人が手や足、頭部を動かすと感じる抵抗を指しています。運動症状のほかには、便秘や頻尿、発汗、易疲労性（疲れやすいこと）、嗅覚の低下、起立性低血圧（立ちくらみ）などの自律神経障害や、気分が晴れない（うつ）、興味が薄れたり意欲が低下する（アパシー）、認知機能障害、睡眠障害などの多彩な非運動症状も見られ、パーキンソン複合病態として認識されることもあります。

治療の基本は薬物療法です。ドパミン神経細胞が減少するため少なくなったドパミンを補うためにドパミンの材料であるL-ドパやL-ドパの作用を強める代謝酵素阻害薬、それらの合剤を服用します。また、ドパミン神経以外の作用薬に、アセチルコリン受容体に作用する抗コリン薬、グルタミン酸受容体に作用するアマンタジン、アデノシン受容体に作用するイストラデフィリン、シグマ受容体に作用するゾニサミドがあります。さらに、難治例には手術療法は脳内に電極を入れて視床下核を刺激する方法も行われます。
日々の中で気を付けることができるのは運動です。体を動かすことは体力を高め、パーキンソン病の治療になります。激しい運動ではなく、散歩やストレッチなど、毎日運動を続け体力を高めることは重要です。また、気持ちを明るく保つことも重要です。気分が落ち込むと姿勢も前かがみとなり、動作も遅くなります。私たちが意欲を持って行動する時は脳内でドパミン神経が働いていると考えられています。日常生活の過ごし方も大事な治療ですので、ぜひ工夫してください。
パーキンソン病の中にまれに遺伝が関係するものもあるようです。気にかかる症状があれば遠慮なくご相談ください。当診療所内科では専門科の先生と連携して診療にあたっております。（金崇豪）

参考文献
◇葛原 茂樹　パーキンソン病治療の現状と展望　臨床神経，48：835-843, 2008
◇変性疾患部門（家族性パーキンソン病）順天堂大学医学部付属順天堂医院ホームページhttp://www.juntendo-neurology.com/n-hensei2.html　2018年9月7日アクセス
◇パーキンソン病　難病情報センターホームページ　http://www.nanbyou.or.jp/entry/169　2018年9月7日アクセス

 

Q : 社会人になって半年が経ち、ようやく仕事にも慣れてきました。でも最近ストレスのせいか生理が不安定です。(23歳女性）

 

A : ２３歳、新入職のフレッシュなお年ですね。ストレスと言えば５月病、最近では研修期間１か月分遅れて「６月病」もあるようですが、今回は生理＝月経が話題です。
月経は女性にとって健康的な日常生活を送るために必要な生理現象で、腹痛やむくみ、頭痛などで悩まされることが多いも、一方で女性の健康のバロメーターでもあります。通常は約1カ月の間隔で起こり、この周期の異常を月経不順と言い、月経に伴う不快症状は月経前症候群や月経困難症と呼ばれます。

月経周期の長さによって頻発月経、稀発月経、無月経に分けられ、最長月経周期と最短月経周期との差が7日以上のものは不整周期月経と呼ばれます。

重症な場合は別ですが、機能的な月経不順のほとんどは経過観察のみで十分とされます。治療の対象となるのは次のような場合です。全身状態の悪化や社会生活に支障をきたしている場合、挙児希望にもかかわらず１年以上妊娠に至らない場合、卵巣機能不全が疑われる場合や肥満・るい痩が認められる場合などは産婦人科、内分泌代謝内科、精神科など各専門医に紹介も念頭に次のように診療に当たります。

まず妊娠を除外し、次に子宮頸がん・体がんなどの婦人科器質的疾患を除外し、基礎体温表を参考にしながら機能性の月経不順を診てゆきます。思春期にみられる月経不順では、神経とホルモンを調節する視床下部の未熟性のための無排卵性周期症が多く、初経の後、性成熟期まで続く月経不順は、多嚢胞性卵巣症候群によるものが多いとされます。性成熟期になってから出現する月経不順は、体重減少や精神的・肉体的ストレスから来る視床下部の機能異常によるものが多いようです。また、45歳以上にみられる更年期月経不順では、卵巣機能低下が原因とされます。

頻度の高さでは思春期月経不順、更年期月経不順、多嚢胞性卵巣症候群、視床下部性（運動性、心因性、体重減少性）、黄体機能不全、高プロラクチン血症などがありますが、重症度では神経性食欲不振症も無視できません。また、稀ではありますが、甲状腺機能異常、クッシング症候群、分娩後汎下垂体機能低下症（シーハン症候群）、アンドロゲン産生性腫瘍（卵巣、副腎）、エストロゲン産生性腫瘍（卵巣、副腎）なども挙がります。
繰り返しになりますが、月経周期の異常と一口に言っても妊娠に伴う性器出血や子宮筋腫など器質的疾患による不正性器出血を月経不順として捉える方も多い様です。

相談者様も、定期的な妊娠チェックや婦人科検診などを心がけ、お悩みがあればご同僚や上司様、ご家族に相談されるのもよいかと存じます。また、適正体重と適度な運動、夜は電気を消して良質な睡眠をとることで月経症状や月経不順は軽くなるとも言われますので参考までに。
なお、内科的なチェックや総合病院専門科へのご紹介は当院外来で行っておりますのでご相談ください。（金崇豪）

 

参考文献：
佐藤幸保監修.”月経不順”.今日の臨床サポート.
https://clinicalsup.jp/jpoc/searchDetails.aspx?SearchTerm=1704&SearchTerm=すべて&SearchText=月経不順.(参照2018-7-1)

宮内文久ら.”夜間勤務時のホルモン動態と月経異常”.産業医学.1992,34,p.545-550

佐久間夕美子.”若年女性の月経前期および月経期症状に影響を及ぼす要因”.日本看護研究が会雑誌.2008,31,2,p.25-36

Q : カラオケに行っても以前のように調子が出ません。知り合いにはボイストレーニングを勧められたのですが、なかなか敷居が高くて乗り気になれません。他に何か良い方法はあるでしょうか？（60代男性)

A : アンチエイジングの波は声まで来ているようですね！！カラオケは日本の文化。健康維持と社会貢献の観点から声はアンチエイジングの良いターゲットになっております。
声は呼気流で声帯が振動することにより発生します。十分な肺活量、健常な声帯粘膜の振動、さらに口腔、咽頭、鼻腔による共鳴が声の音色を形作ります。
声帯細胞が老化するとビタミンA含有量が低下し、ヒアルロン酸やコラーゲンの産生が低下します。この変化は男性により顕著で、声帯粘膜は委縮し固く変性します。また横隔膜などの筋力低下や脊椎の前弯による胸郭の変形で呼吸機能が低下すると声門下圧が下がります。共鳴腔の老化は軟口蓋の筋肉、咽頭括約筋の減弱化とともに音色の形成、声の響き、滑舌などに影響を与えます。
声のアンチエイジングとしては、声帯の潤いのための十分な水分摂取や胃酸逆流症のコントロールが重要です。また、大声、高い声や囁き声の乱用にも気を付けましょう。質問者様がお知り合いに勧められた発生訓練（音声治療）も声帯筋をはじめ呼吸・共鳴の適正化を目指した治療として行われます。サプリメントでは抗酸化物質のアスタキサンチンもビタミンCの６０００倍ともいわれるその強力な抗酸化作用とともに有用性が認められているようです。併せて、また、最近では線維芽細胞増殖因子を声帯に直接注射する再生治療が行われている施設もあるようです。
敷居の低いところでは、水分補充と胃酸の逆流、骨粗鬆症の治療から始めてみてはいかがでしょうか？当診療所、内科・整形外科外来でご相談ください。興味深い質問ありがとうございました！（金崇豪）

Q : あがり症で、人前に出ると言いたいこともすっ飛んでしまします。友人の結婚式のスピーチに向けて一時的な対処方法は？（28歳男性）

A : 友人や親戚の結婚式、スピーチはつきものですよね。苦手であっても新郎新婦の晴れの舞台ですから頼まれれば断りにくいものです。
さて、人前での発表などで起きやすい「あがり症」は比較的強い不安ですが、日常生活や社会機能を著しく障害しなければ正常範囲の不安とも言われます。一方でこの「あがり症」は精神疾患の社交不安障害との類似も多く、これら「不安」にはカウンセリングや瞑想、運動、認知行動療法、薬剤で症状が改善することが分かっています。
カウンセリングでは生活のストレスについて話し合い問題領域を特定すること、特定された問題領域への対処法について話し合うこと、問題に対する進展の評価や臨床的要求について話し合うなどのステップを踏みます。また、近頃流行りのマインドフルネスや瞑想も不安だけでなく痛みや抑うつに対して、ある程度は効果があるようです。また、認知行動療法はより効果的で、認知行動療法単独でも薬剤と組み合わせても行われます。薬剤ではベンゾジアゼピン系や選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が効果的であるといわれます。
心理学的なアプローチからは「あがり症」の原因には失敗への不安、責任感、性格感情などの個人の特性、準備不足感、新奇性、他者への意識や劣等感などがあるようです。一時的ではありますが手軽な対処として、声を出して繰り返し練習するなど準備に十分な時間をかけることで、失敗への不安や準備不足感を減じてみてはいかがでしょうか？
任されたスピーチを準備した通り流暢にこなすのも良し、初々しく「あがってしまう」謙虚さを魅せるのもまた良し。いずれにせよスピーチを引き受けたそのこころざしは新生活への花向けになること間違いなしです！（金崇豪）

Q：一昨年父をがんで亡くしました。父は病院で亡くなりましたが、看病していた母は、自分は最期まで自宅で暮らしたいと言うのが口癖です。テレビでも終末期医療は話題ですが実感がわきません、教えてください？（６４歳男性）

A：ご自宅で最期を過ごされたい、そんな希望があればできる限りお応えしたいと常々思っています。お看取りは人生の最期（臨死期）において「お世話をする」、「見守る」、「看病する」行為であり、緩和ケア、終末期ケアと密接に関連があり、在宅医療の中では大きなトピックです。
緩和ケア、終末期ケアは、患者さんご本人の意思を尊重し、身体的、精神的、社会的、霊的苦痛（スピリチュアル・ペイン）を緩和することで、その人なりが充実したと思える最期を迎えられるように、ご家族・介護スタッフ・医療スタッフで連携して援助することを指します。
さて、人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関する厚生省のガイドラインが２０１８年３月に病院だけでなく在宅医療・介護の現場でも活用できるよう改訂されました。以下に簡単にまとめますので、よろしければご参照ください。

●医療・ケアチームに介護従事者も含まれることが明確になりました。
●時間の経過や心身の状態におうじて本人の意思は変化しうるものであることが確認されています。
●本人が自らの意思を伝えることができなくなった時に本人の意思を推定する者について、家族や親しい友人も含めて前もって定めておくことなどの重要性を強調しています。
●話し合ったことはその都度文書にまとめて共有しておくことが大切です。
●どうしても意見がまとまらないときには医療・ケアチーム以外の複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置することも考慮します。

私ども啓和会では医療と介護の融合したサービスで、これからも川崎区南部の地域包括ケアに尽力して参ります。お困りのことがあれば何なりとご相談ください。（金崇豪）

Q : 好きだった天ぷらやトンカツ、最近は条件反射のように見るだけで胸がムカつきます。メンタルでしょうか？　（56歳男性）

A：天ぷら、とんかつ、カルビ、から揚げ、とんこつラーメン。胸は焼けますどこまでも・・・ともあれ、むかつき・胸焼けについて調べてみました。
胸焼けの原因は、のど、食道、胃の不調によるものが多いようです。胃や食道は、栄養素等を腸で吸収されやすくするため、食物を粥状液に消化して、少しづつ腸へ送り出しています。胃内を通過する時間は押しなべて2－4時間と言われますが、水分はほとんど時間かけずに通過するの対して野菜や肉や脂肪分は消化に時間がかかります。胃液は蛋白質を分解しますが、脂肪は主に十二指腸で膵臓から分泌される膵液に含まれるリパーゼ等で消化されます。つまり、脂肪の消化には時間を要するので胃が酷使され負担も多くかかってしまいます。質問者様の好物は・・・、思い当たる節があるのではないでしょうか？
また、暴飲暴食、アルコールやタバコ、香辛料、果汁、炭酸飲料も胃酸の分泌を促進するので、胸やけの原因になり得ます。さらに、加齢によって食道を動かす筋力が低下すると食道に胃酸が逆流しやすくなり、肥満も胃や食道の筋肉のゆるみと腹圧の上昇を伴い逆流、胸やけを引き起こします。そして、草むしりや日曜大工などで前かがみの姿勢を続けたり、食後すぐに横になると胸やけを感じることがあります。
規則正しい食事、食後の休息、就寝時のタイミングや姿勢に気を付けてみましょう。また、胃酸を薄める意味で、ガムを噛んで唾液の分泌を促したり、牛乳で粘膜保護を心がけたりすると効果的なようです。それでも症状が続けばまずセルフメディケーション、市販薬をご考慮ください。
当院では内科外来診察に加えて、消化器内科専門医による胃カメラの予約検査も行っております。胸やけなどおなかの症状でお悩みの方はもちろん、胃がん検診もぜひご相談ください。（金崇豪）